Publisert: 06.06.2018

- Lederforankring, rolleavklaring og basiskompetanse er de tre viktigste elementene for å lykkes.

Margrethe Svinvik, enhetsleder i Surnadal kommune

I 2010 hadde Surnadal jobbet med innføring av Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) en stund. Halvparten av hjemmetjenesten hadde deltatt i arbeidet, og på sommeren skulle prosjektet avsluttes. Tove Røsstad, som har tatt doktorgrad på HPH, var prosjektleder, fulgte arbeidet og forsket på det som ble gjort.

- Lederforankring, rolleavklaring og basiskompetanse er de tre viktigste elementene for å lykkes. Det er viktig å ha en leder som tenker at dette er det eneste riktige. Det kommer hele tiden innsigelser, derfor må vi være på hele tiden og si at slik skal vi ha det, konstaterer Svinvik.

Systemet var allerede på plass
- Vi trodde vi hadde gode tjenester, helt til vi fikk tilsyn i 2010, forteller enhetsleder Margrethe Svinvik i Surnadal kommune. Tilsynet gjorde at planer og sjekklister som var blitt utarbeidet da kommunen deltok i prosjektet Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) ble tatt fram igjen.

- Jeg var ikke redd for tilsynet, for jeg var trygg på at vi hadde system på kartlegging og oppfølging av demente og oppfølging av ernæring hos hjemmeboende. Vi har mange dyktige sykepleiere og helsefagarbeidere ute i tjenesten, og vi har fornøyde brukere og får få klager. Men Fylkesmannen mente at dette ikke stemte.

De ansatte fikk gode skussmål, mens lederne ble utfordret. Rutiner og systemer ble etterlyst. Hvordan sikrer kommunen at brukere som trenger det får hjelp? Hvordan kartlegges demente slik det er beskrevet i retningslinjene?

- Vi fikk avvik på disse to områdene, og jeg måtte gå litt inn i meg selv og spørre hvordan vi skal få system på dette arbeidet. System, HPH – ja, det har vi jo. Det har vi prøvd – og det er jo system. Så da var det bare å dra fram igjen sjekklistene og få satt  dem i drift.


De tre viktigste elementene er rolleavklaring, lederforankring og basiskompetanse, understreker Margrethe Svinvik. 

HPH fungerer på alt
Et halvt år senere var avvikene lukket, og HPH var blitt en arbeidsmetode som fungerer på nye prosjekter, på kompetanseplanlegging, på nyansatte og gamle ansatte. Metoden fungerer når det kommer nye retningslinjer eller pålegg. HPH brukes på alle pasienter, om de er seks eller 96 år, om de kommer hjemmefra eller fra sykehuset.

Hjemmetjenesten har utarbeidet egne sjekklister etter HPH for første vurderingssamtale etter utskriving fra sykehus eller sykehjem, inn- og utskriving av sykehjem eller sykehus, rehabilitering, palliasjon, kreftpasienter, ernæring og demens.

- Har du en liste, så husker du alt du skal spørre om, bådepå en god og på en dårlig dag. Det er så mye papir, så mange skjemaer, det var de første reaksjonene. Etter hvert sa de ansatte at vi skulle hatt med det og det i skjemaet. Nå fyller vi på, og så evaluerer vi. Det vi ikke bruker lenger, tar vi bort, forteller Svinvik.

God planlegging har bidratt til færre innleggelser og reinnleggelser. Surnadal har heller ikke så mange innleggelser på kveldstid. Det er en stor fordel. Mens det tidligere var legevakt i kommunen, må pasientene nå transporteres til Orkanger en drøy times tid  unna.

I løpet av en uke er ca. 40 brukere innom dagsenteret som er åpent fem dager i uken. Noen har vedtak om én dag – andre to. De som bor langt unna hentes i drosje. Brukerne får frokost når de kommer, så blir det aktiviteter og fellestrim. Her er det bingo som står på programmet.

Stabilt personale med mye erfaring
Surnadal kommune ligger på Nordmøre i Møre og Romsdal, har ca. 6000 innbyggere og er nr. 65 på listen over Norges største kommuner i areal.

På grunn av lang avstand til sykehuset, må medarbeiderne i hjemmetjenesten ha god kompetanse. Mange har erfaring fra sykehus, og turnoveren er lav. Kommunen tilbyr store stillingsbrøker og vikarer er kjente for både kollegaer og brukere.

Nyansatte som kommer utenfra synes hjemmetjenesten utfører avansert sykepleie – og det er forventet. De setter intravenøs, kobler ned cellegift, håndterer veneport, smerte- og ernæringspumper.

- Er det noe som er ukjent, så tar vi en tur på sykehuset for opplæring, sier Svinvik.

Hva er viktig for deg?
På første vurderingssamtale er det en sykepleier som besøker pasienten. Tidligere var det den som var på vakt som dro ut. Sykepleier spør pasienten «Hva er viktig for deg?»

Mens besøk hos fastlegen tidligere var skjønnsbasert, er det nå en del av planen.

Hjemmetjenesten har 65 ansatte fordelt på 50 årsverk. Helgebemanningen er lavere nå enn for ti år siden.

To dager i uken er det fagdager for å sikre nødvendig kompetanse. Medarbeidere med ansvar for kreft, demens, psykiatri, diabetes eller rehabilitering disponerer tiden sin selv – for eksempel på faglig oppdatering, prosedyrer, veiledning av kolleger etc. Når det kniper og om sommeren går alle inn i turnus.

Helhetlig pasientforløp i hjemmet

Utviklingsprosjektet Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) ble gjennomført i Midt-Norge i 2009. De seks kommunene Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna deltok sammen med St. Olavs Hospital, ved Øya og Orkdal sykehus, og Molde sykehus. Prosjektet resulterte i et felles forløp for pasienter med kroniske sykdommer. Utvikling av sjekklister basert på pasientforløpet ved utskriving fra sykehus var sentralt i arbeidet.

Professor Anders Grimsmo ved NTNU er en av flere som står bak HPH. Grimsmo er en viktig ressurs for læringsnettverkene i Gode pasientforløp, en fireårig satsing som gjennomføres av KS i samarbeid med Folkehelseinstituttet på vegne av Helse- og omsorgsdepartementet. I løpet av perioden 2016 til 2019 skal det gjennomføres åtte læringsnettverk over hele landet. Totalt vil rundt 200 kommuner delta. Målet er å sikre brukernes behov for å møte helhetlige, koordinerte og trygge tjenester.

Blir forsket på
Surnadal er med i SUSTAIN – et stort europeisk forskningsprosjekt på skreddersydd, tilrettelagt integrert omsorg for eldre mennesker i Europa. Ni europeiske land deltar i prosjektet, der Universitetet i Oslo er den norske partneren.

Kommunen bidrar også i SELFIE som er et annet stort forskningsprosjekt, også finansiert av Horisont 2020, EUs rammeprogram for forskning og innovasjon. Dette prosjektet skal forbedre helsetilbudet til mennesker med mer enn én kronisk diagnose. I Norge er arbeidet i læringsnettverk for Gode pasientforløp en av to satsinger som skal evalueres.

Deltar i læringsnettverk
Surnadal kommune er en av 31 kommuner som deltar i læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp for eldre og kronisk syke sammen med sykehusene i Møre og Romsdal. Et av målene til forbedringsteamet er arbeidet med «Hva er viktig for deg?»-spørsmålet. Et annet å bli bedre på målinger. Et tredje mål er å bli bedre på arbeidet med brukermedvirkning.

- Vi fikk inn «Hva er viktig for deg?» før forbedringsarbeidet startet og skal videreutvikle det, sier spesialsykepleier Heidrun Solstad.

Teamet vil se på hvordan dette spørsmålet kan sikres i sjekklistene, hvordan svarene kan dokumenteres og hvordan få til kompetanseheving på dette området.

- Vi er autonome og har stor grad av tillit i arbeidet vi gjør i Surnadal. Etter at vi innførte HPH planlegger vi bedre og bruker rett kompetanse. Det er arbeidskrevende å innføre nye måter å jobbe på, men vi utvikler oss hele tiden og kommer aldri i mål, avslutter enhetsleder Margrethe Svinvik i Surnadal kommune.