Hvordan går det med fastlegeordningen?

Det er igangsatt en rekke prosesser for å gjennomgå dagens fastlegeordning og vurdere hvilke endringer som bør gjennomføres for å sikre en bærekraftig fastlegeordning i framtiden. Regjeringen har varslet en handlingsplan for allmennlegetjenesten våren 2020. Dette betyr at større endringer i fastlegeordningen tidligst vil skje i statsbudsjettet 2021. KS har stor forståelse for at det er krevende for kommunene å håndtere en vanskelig fastlegesituasjon over lengre tid.

I dette notatet peker vi på noen hovedutfordringer og informerer om viktige pågående prosesser.

Rekruttere og beholde fastleger - hva er hovedutfordringene?
Dagens fastlegeordning er ikke bærekraftig 
Vi er kjent med at stadig flere kommuner har utfordringer med å rekruttere og beholde sine fastleger. Dette gjelder ikke lenger bare kommuner i distriktene, men også mange kommuner i sentrale strøk. Dette er ikke et nytt fenomen, så godt som alle kommuner som subsidierer fastlegene har gjort dette over flere år. Det som er foruroligende er at over halvparten av kommunene som ikke subsidierer sier at de i fremtiden vil måtte gjøre dette.

KS har bestilt en rapport fra IPSOS for å se nærmere på kommunenes subsidiering av fastlegeordningen. Rapporten «Variasjoner i finansiering av fastlegeordningen» fra mai 2018 anslår at kommunene årlig har 400 millioner i merkostnader knyttet til fastlegeordningen. Hele sju av ti kommuner subsidierer ordningen utover hovedmodellen. Dette kan for eksempel være økonomisk støtte til drift av fastlegepraksis, kjøp av praksiser ved overdragelse og mulighet for fastlønn eller ulike bonusordninger. Mange kommuner har også store utgifter til vikarbyråer.

Utredningen bekrefter vårt inntrykk av at kommunene gjør det de kan for å rekruttere og beholde fastleger.

Rapporten er publisert på vårt nettsted og omtalt i egen artikkel. 

Distriktskommuner og sentrale strøk har forskjellige utfordringer
KS er opptatt av at det settes inn virkemidler som sikrer en bærekraftig fastlegeordning og som er treffsikre både i sentrale strøk og i distriktene.

• Hovedutfordringen i sentrale strøk er omfanget av arbeidsoppgaver. Jevnt over har fastlegene mange innbyggere på sin liste og fastlegene har fått mer arbeid per pasient. Fastlegen kan ikke redusere listelengden uten at dette fører til tap av inntekt.
• Hovedutfordringen i distriktene er organisering av legevakt. Legene har kortere lister enn i sentrale strøk, men hyppig deltakelse i legevakt oppfattes som arbeidsbelastende.

En generasjonskonflikt mellom legene 
Unge og eldre fastleger har til dels motstridende interesser. Det er derfor krevende å finne virkemidler som gir en riktig balanse mellom eldre og unges behov.

• Unge leger er opptatt av trygge økonomiske rammer, sosiale rettigheter, en mer regulert arbeidstid og et godt fagmiljø. Nyetablerte leger ønsker ikke å måtte kjøpe seg inn i en legepraksis og å ha et usikkert inntektsgrunnlag i oppstartsfasen. Tilbud om fast lønn og et strukturert utdanningsprogram for spesialistløpet har vist seg å være gode rekrutteringstiltak.
• Eldre og veletablerte leger er opptatt av at de har for stor arbeidsbelastning, de ønsker å kunne redusere listelengden uten inntektstap. Leger som pensjonerer seg er opptatt av å kunne selge praksisen til en god pris.

For KS er det viktigste målet å lage en fastlegeordning som er bærekraftig på sikt og som medfører at unge leger ønsker å være fastleger.

En bærekraftig organisering av legevakt
Legevakt er en viktig del av fastlegeordningen. KS er opptatt av å bidra til bærekraftige legevakter som ivaretar god kvalitet, forsvarlig arbeidsbelastning og hensiktsmessig organisering. I legevaktdistrikter med store avstander og lavt innbyggertall er det utfordrende å finne en god balanse mellom til dels motstridende hensyn. Kommunene må ta hensyn til økte kompetansekrav, større forventninger fra innbyggerne om at legetjenesten skal være nært tilgjengelig døgnet rundt, og forsvarlig reisetid ved utrykning. Det er i tillegg en utfordring for kommunenes planlegging av sin legevaktordning at spesialisthelsetjenesten i større grad sentraliseres. Dette gjelder særlig AMK-sentraler og ambulansetjenesten.

Ny spesialistutdanning i allmennmedisin
Regjeringen har varslet at forskriften som regulerer ny spesialistutdanning i allmennmedisin vil tre i kraft 1. mars 2019. Det legges opp til omfattende endringer som innebærer nye store oppgaver for kommunene. Det er fortsatt en del uklarheter både når det gjelder innholdet i og dimensjoneringen av den nye spesialistutdanningen. KS er opptatt av å synliggjøre de økonomiske og administrative konsekvensene for kommunene, og har stilt spørsmål ved om staten legger opp til et spesialiseringsløp som er underfinansiert.

Pågående prosesser

Trepartssamarbeidet
Trepartssamarbeidet mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Legeforeningen og KS er reetablert. Det er jevnlige møter med politisk ledelse i departementet der hovedutfordringene i fastlegeordningen tas opp.

Stortinget har vedtatt at fastlegeordningen skal evalueres. Ernst & Young har fått evalueringsoppdraget og skal levere sin rapport 1. september 2019. Ernst & Young har etablert en referansegruppe der blant annet kommunesektoren er representert.

Regjeringen har besluttet å legge fram en handlingsplan for allmennlegetjenesten våren 2020. Innholdet i handlingsplanen skal diskuteres i trepartssamarbeidet.


Trepartssamarbeidet har nedsatt tre arbeidsgrupper:

• Utdanningsstillinger og gjennomføring av spesialisering i allmennmedisin 
  Arbeidsgruppen har sett på alternative modeller for organisering og finansiering av ALIS stillinger og skissert framtidig behov for leger i spesialisering. Arbeidsgruppen avsluttet sitt arbeid 1. november 2018.
• Fastlegers arbeidsoppgaver
  Arbeidsgruppen ble nedsatt som en følge av bruddet i fjorårets takstoppgjør. Arbeidsgruppen skal kartlegge omfanget av fastlegenes oppgaver av varig karakter som ikke tidligere er kompensert. Arbeidet skal ferdigstilles innen 1. mars 2019.
• Finansieringsmodeller for fastlegeordningen
  Arbeidsgruppen skal ta utgangspunkt i dagens finansieringsmodell og skissere alternative finansieringsmodeller som ivaretar både finanseringen av fastlegevirksomhetene og kommunenes sørge for ansvar. Arbeidet skal ferdigstilles innen 1. september 2019.

Rammeavtalen ASA 4310 og statsavtalen ASA 4301
Rammeavtalen er toårig og gjelder til 31. desember 2018. Rammeavtalen regulerer forholdet mellom selvstendig næringsdrivende lege og kommunen. Parter i avtalen er KS og Legeforeningen.

Statsavtalen regulerer økonomiske vilkår for fastleger og private legespesialister med avtalepraksis. For fastleger gjelder dette basistilskudd og takster. Statsavtalen er ettårig og gjelder til 1. juli 2019. Parter i statsavtalen er staten (Helse- og omsorgsdepartementet og Finansdepartementet), KS og de regionale helseforetakene på den ene siden og Legeforeningen på den andre siden.

Legeforeningen krever å reforhandle rammeavtalen parallelt med forhandlingene av statsavtalen våren 2019. KS vil fortløpende legge ut informasjon om forhandlingsløpet på vårt nettsted.

Kommunelegeavtalen SFS 2305
Kommunelegeavtalen, som i hovedsak regulerer legevakt og turnusleger/LIS1, er toårig og gjelder til 31. desember 2019. Det er igangsatt flere partssammensatte arbeidsgrupper som skal fullføre sitt arbeid i løpet av avtaleperioden:

• Veileder for turnusleger/LIS1
  Arbeidsgruppen skal utarbeide en veileder for turnusleger/LIS1 i kommunene.
• Arbeidstid og arbeidsbelastning i kommunehelsetjenesten
  Arbeidsgruppen skal se på gjennomførte kartlegginger av arbeidstid og arbeidsbelastning for leger, særlig på legevakt. Arbeidsgruppen skal også vurdere om det er behov for ytterligere kartlegging og utarbeide modeller for forsvarlige arbeidstidsordninger.
• Avtalens oppbygging og struktur
  Arbeidsgruppen skal vurdere restrukturering og tydeliggjøring av avtaleteksten.